登天之梯：一个儿童心理咨询师的诊疗笔记

《登天之梯：一个儿童心理咨询师的诊疗笔记》又译作《在狗笼里长大的男孩》
童年的经历会影响孩子的一生。儿时经历的恐惧、虐待、创伤和被忽视直接影响大脑发育，从而影响孩子成年后的性格和行为。那些童年时期遭受心灵创伤的孩子，如果不能得到及时救助，往往会产生精神障碍或人格障碍。本书主要针对孩了心灵创伤问题，指导大家如何有效应对，帮助孩子走出创伤，健康成长。

《登天之梯：一个儿童心理咨询师的诊疗笔记》里的所有故事都是真实的，但为了确保匿名性和保护隐私，我们修改了身份细节。儿童的名字也都做了修改，因为他们的姓可能会让人辨明其身份。尽管做了必要的修改，但每个案例的必要元素都尽可能详细地记录下来。例如，对话都是根据回忆、笔记、磁带或是录像来加以记录的。令人感到遗憾的是，相比我们所知道的事例，这些故事不过是沧海一粟罢了。在过去的十年里，我们儿童创伤学院的临床医疗组就治疗了一百例以上的儿童，他们曾亲眼目睹过自己的父母被谋杀的场面。我们也面对过成百上千的儿童，这些儿童早期在收容所里，或是在父母那儿，或是在监护人那儿受到了非常严重的忽视。我们希望本书里所讲述到孩子们，和那些有着相似命运的其他许多人，他们身上所体现出的力量和精神，能够从这本书的字里行间传达出来。

布鲁斯 D. 佩里医学博士，儿童创伤研究院的资深治疗师，FBI顾问。曾任德克萨斯州儿童医院精神病学首席医师，以及贝勒医学院精神病学系研究部副主席。现居休斯顿和加拿大的阿尔伯达。

迈亚·塞拉维茨，是一位专门从事科学与健康报道的获奖新闻记者。现居纽约市。

★佩里医生既是一位世界级的、有创造力的治疗师，又是一位充满爱心的治疗师。
——玛丽·普尔福博士

★这本书是科学与人性的最终极结合。——约耳·A。道夫斯金博士，美国心理学
——法学会主席

★买这本书是自己的选择，不是谁的推荐。买它的唯一原因是它的副标题
——一个儿童心理治疗师的诊疗笔记

★这是我第一次用货到付款的方式购书，速度非常之快，隔天就拿到书了。拿到书的那天很多事情，很忙乱。但这本书却能够吸引到我，在任何一个空档忍不住要翻开它，要读它。喜欢的原因，除了全方位的精彩的理论分析，和扣人心弦的案例，大概还有一个很重要的就是笔记的叙述方式，让我感觉到不是在阅读一本专业书籍，而是在读一本催人泪下的小说。
作者丰富的工作经验，精湛的咨询技巧，对孩子们和他们的父母亲真诚的关爱，无一不让我信服。从这本精致的小书中，我更加了解孩子们，也学到了一些如何与孩子相处、如何给予他们有效帮助的方法。一本难得的，学习对儿童开展心理工作的好书！
——豪气冲云天

★太棒了！这本书学术的内容，却像小说般吸引我！我连续读了几天，爱不释手，终于读完！早期创伤对我们的大脑产生的影响是如此深远，书中的许多内容对正常儿童的教育也有很大意义。强烈推荐一般儿童的关心教育的父母也要读一读，肯定会有很大收获！
——alexc

★读完此书，跟大家分享下。本书的结构是一个案例和相应理论结合构成一章。每章的理论是递进关系。主要分析了不同的创伤经历对儿童压力反应系统的影响，创新的提出神经序列疗法。很喜欢这种理论蕴含在案例中的结构，不会被枯燥的理论弄太累。对儿童治疗感兴趣的朋友不妨一读！
——出租耳朵

1 蒂娜的世界
2 为你好
3 登天之梯
4 长不大的孩子
5 最冷酷的心
6 像狗一样被养大的男孩
7 魔鬼恐慌
8 乌鸦
9 撒谎的妈妈
10 孩子们的善意
11 治疗团队
附录 大脑发育vs身体发育

《登天之梯：一个儿童心理咨询师的诊疗笔记》
第一章蒂娜的世界
蒂娜是我的第一个儿童病人，我见到她时，她才只有七岁。她坐在芝加哥大学儿童精神诊所的候诊室里：瘦小而脆弱，和妈妈还有姊妹们挤在一起，不知道新来的医生会带来什么。当我把她领进办公室关上门时，真是很难说清楚我们俩谁更紧张：是这个只有三英尺高，梳着特别整洁的小辫子的非裔美国小女孩还是我这个六英尺高，长着满头长卷毛的白人男子更紧张。蒂娜坐在我的沙发上，用了好一会儿时间上上下下地打量我。然后，她穿过房间，爬上我的膝头，依偎在我怀里。
我被深深地触动了，天哪，这是件多美好的事情。多可爱的孩子。我这个笨蛋。她微微地挪动了一下身子，把手伸到我的两腿间，想要拉开我的拉链。我不再感到焦虑了，现在，我只觉得难过。我抓住她的手，从我两腿间拿开，小心地把她抱下来。
那天早晨，在与蒂娜会面之间，我读过她的“记录”——就是一小张纸，上面记录着我们的接待员通过电话所获知的很少的信息。蒂娜和妈妈萨拉以及两个年纪更小的姊妹生活在一起。妈妈萨拉打电话到儿童精神诊所是因为女儿的学校坚持要求她将女儿带来做评估。蒂娜对班上的同学“挑衅而且行为不端”。她暴露自己，袭击其他孩子，使用性语言，想让其他孩子和她玩性游戏。上课不专心，时常拒绝听从指令。
这份记录中最有关联的信息就是蒂娜曾经受到过长达2年的虐待，从4岁开始，到6岁结束。犯罪者是一名16岁的男孩，保姆的儿子。当蒂娜的母亲出门工作时，他骚扰过蒂娜和蒂娜的弟弟迈克尔。蒂娜的妈妈是单身。很穷，但却没有得到公共资助，当时她在一家便利店里工作，用非常微薄的薪水来开支家用。她只能支付得起请邻居临时安排照顾孩子。不幸的是，这个邻居又常常忙着自己的事情，将孩子留给自己的儿子看管。而她的儿子却是个变态。他将孩子们绑起来，强奸了他们，并且用异物鸡奸他们，还威胁说如果被告发的话就要杀了他们。最后，被他的妈妈发现，这样的虐待才停止。
萨拉不再让邻居照看自己的孩子了，但伤害已经造成。（那个男孩被起诉；去了诊疗所，而不是监狱。）一年以后，我们在这里见到了萨拉他们。她的女儿已经出现了严重的问题，妈妈毫无办法，而我对受虐儿童也是一无所知。
“好。现在我们来辨析颜色，”我温柔地说，并将她从我的膝头上抱下来。她看上去很不安。是她让我不高兴了吗？我生气了吗？她用那双深棕色的眼睛焦急地探询着我的表情，观察我的举动，倾听我的声音，希望能够从中发现一些非语言的暗示，以帮助她明白这次会面的意义。我的举动并不符合她之前对男人体验的内心模式。她只知道男人是性的掠夺者：在她的生命里，没有慈爱的父亲，也没有支持的祖父，没有善良的叔伯或是可以提供保护的哥哥。她所见到的成年男子都是自己母亲的男朋友，常常是些行为不端的人，还有虐待自己的人。经验告诉她，男人想要的就是性，要么从她那里获得，要么是从她妈妈那里获得。所以从她的观点来看，这就很符合逻辑了，她认定我也一样。
我该怎么办？如何能用一周一小时的治疗，来改变长年累月被关在某个地方的经历所养成的行为或信仰？我之前的经历和训练都让我在面对这个小女孩时手足无措。我无法理解她。她和别人交往时都认为别人想要从她那里获得性吗，即便对方是女性或是女孩儿？难道这是她交朋友的唯一方法吗？她在学校里的侵略性和不端的行为也与此有关联吗？她会不会认为我是在拒绝她呢——这又会给她带来什么影响？
当时是1987年。我是一名在芝加哥大学儿童及青少年精神病学的员工，正在接受最后两年的当时全国最好的医学训练。我当时已经有将近12年的本科受训经历。还是药学博士，哲学博士，并且做了3年的药学和普通精神病学实习医生。我还管理一间基础神经科学的实验室，研究大脑的压力反应系统。我学习过所有关于大脑细胞和大脑系统以及其复杂的网络和化学反应的知识。尽管这样，当时我能想到要做的却是：和蒂娜一起坐在我办公室里支起来的一张小桌子旁，递给她一套蜡笔和一本涂色书。她将书打开翻看着。
“我可以在上面涂颜色吗？”她温柔地问我，显然不知道在这样陌生的环境里该做什么。“当然可以啦，”我对她说。
“我要把她的衣服涂成蓝色的还是红色的呢？”我问蒂娜。
“红色。”
“好吧。”她在我的允许下继续涂色，“很好。”我说。她笑了。在接下来的40分钟里，我们坐在地板上，肩并肩，安静地涂着颜色，伸手去取棕色的蜡笔，彼此向对方展示自己的进展，尽力尝试着去和陌生人同处一室。
这一阶段结束后，我和蒂娜一起走回候诊区。她的妈妈怀里抱着一个小婴儿，正在和4岁的儿子讲话。萨拉向我道谢，我们也预约了下周见面的时间。他们走后，我知道自己应该和更有经验的导师交流，这样才能帮助我弄清楚该怎样帮助这个小女孩。
监管一词在心理健康训练中是一个容易让人误解的词汇。在我做医药实习医师时，学习接电话入中心线，或是编码，抽血等工作，总是有一个年纪更长，更有经验的医师在场指导，批评，协助和教导我。我常常面对的是迅速——通常也是负面的——反馈。虽然我们的确是遵循“观察，实践，教导”的模式，但一个资历更深，更有经验的临床医师总是会在我们与病人互动的时候陪在旁边，以提供帮助。
但在精神病学中却并非如此。作为一名实习医师，当我面对病人，或是面对病人和家属时，我总是独立工作。在见过病人之后——有好几次——我会和我的导师讨论病例。在培训期间，一名儿童心理医师会有好几名导师指导其临床工作。我常常会将同一名儿童的情况或是同一例病况提供给多位导师，集中他们不同的看法，希望能从不同的，互补的角度来获得领悟。有时候能从对方的角度发现明显的长处，有时又会发现明显的缺陷，这个过程非常有趣。
我将蒂娜的案例告诉我的第一位导师，罗伯特斯丁医生。他是一位年轻的，严肃的，理性的，受过训练的心理分析学者。他留着一脸大胡子，每天都好像穿着同一身外套：黑西装，黑领带，白衬衣。他看起来比我聪明多了。能轻松地使用精神病学术语：“母体对象内置”“客体关系”“反移情”“口欲滞留”。每次他这样做时，我都会专注地看着他，尽力表现出相应的严肃和深思，频频点头，好像他所说的一切让我豁然开朗一样：“啊。是的。好。嗯，我会记住的。”但实际我心里想的却是，“他到底在说些什么啊？”
我做了一个简短而正式的汇报，描述了蒂娜的症状，经历，家庭情况，以及学校的报告，以及我和她第一次会面时详细的重点。斯丁医生记录着笔记。我说完后，他问，“那么，你认为她是什么状况？”
我毫无头绪。“我不敢确定，”我迟疑着说。医学训练会使一个年轻的医生表现得不像自己的实际水平那么无知。而我当时就是一无所知。斯丁医生察觉到了这一点，建议我们使用诊断精神障碍的指导书，《心理障碍诊断与统计手册》（DSM）。
当时这本书还是《心理障碍诊断与统计手册III》。每隔10年左右，该手册都会修订，加入关于心理障碍研究的最新成果和观点。该手册的编写过程按照客观的原则来执行，但也很容易受到社会政治以及其他非科学的进程的影响。例如，同性恋曾一度在DSM中被定义为“精神障碍”，现在已经不是了。但直到今天为止，DSM的主要问题是其只对列举出的症状进行了分类。就有点像是某个根本不懂得电脑的实际软件硬件知识的编委会编写的电脑手册一样，试图让你通过电脑发出的声音来找出电脑的问题和解决办法。就我自己的研究和受训经历来看，这台“机器”（在此为人的大脑）的系统非常复杂。因此我认为同样的“症状”却有可能是由于其中不同的问题所引起的。但DSM却没有对这些问题加以描述。
“那么她现在的问题是注意力不集中，缺乏纪律，表现为冲动，不服从，反叛，对抗，和同伴相处出现问题。她的症状符合注意力缺陷障碍和对立违抗性障碍的描述，”斯丁医生提示说。
“是的，我想是这样。”我说道。但内心里却觉得不妥。蒂娜所经历的要比这些诊断标签所说的多，也不太一样。我从自己对大脑的研究中知道，控制注意力和使其专注的系统非常复杂。我也知道注意力会受到许多环境和基因因素的影响。要是考虑到她的“冲动”有可能是受到伤害的结果，那么把蒂娜说成是“反叛的”，是不是有点误导呢？她认为在公众场合与成年人或是同伴有性举动是正常的，又该如何解释这一令人困惑的现象呢？该如何解释她语言表达迟缓的现象呢？要是她真的是注意力缺陷障碍（ADD），那么受到性虐待这一事实也许会对如何治疗像她这样的案例非常关键？
但是我并没有提出这些问题，我只是看着斯丁医生点头称是，就好象我正在理解他对我的教诲一样。
“去好好读一下ADD的精神药理学。我们下周可以一起讨论，”他建议道。
我离开了斯丁医生的办公室，觉得既困惑又失望。儿童精神病专家就是这样的吗？我受到的是普通（成人）精神病专家的训练，非常了解导师的局限，以及我们诊断方法的局限，但却不完全了解我所看到的儿童常见问题。这些儿童被社会边缘化了，发育滞后，受到极大伤害，被送到我们的医疗所来，这样我们就可以对其进行“修复”，可在我看来，我们手头上有的方法并不是适合的修补良方。一个月花上几个小时和一个处方，怎么就能改变蒂娜的外观和行为？难道斯丁医生真的认为利他林或是别的什么ADD的药品就可以解决这个女孩子的问题吗？
幸运的是，我还有另一位导师：一位很棒的智者，是精神病学领域的真正巨人。贾尔戴鲁德医生。和我一样，来自于北达科他州，我们很快就相交甚笃。和斯丁医生一样，戴鲁德医生接受的也是分析训练。但他多年以来都在致力于理解和帮助他人。他用这样的实际体验，而不仅仅是弗洛伊德的理论，来塑造自己的观点。
当他仔细听完我对蒂娜的描述后，笑着问我，“你和她一起涂色的时候愉快吗？”
我想了一会儿，回答说，“是的，很开心。”
戴鲁德医生说，“这是个很好的开端。再多给我说些情况。”我列举了蒂娜的症状，成年人们对她行为的抱怨等。
“不，不。多给我说说她。不是她的症状。”
“你的意思是？”
“她住在什么地方？住的公寓是什么样子的，什么时候睡觉，白天都做些什么？给我说说她的情况。”
我承认对这些信息一无所知。“花点时间去了解她——而不是她的症状。了解她的生活，”他建议道。
在接下来的几次会面中，蒂娜和我都会花些时间来涂色，或是玩些简单的游戏，谈谈她喜欢做什么。通常当我问到像蒂娜这样的孩子长大了想干什么时，这些孩子们会说“如果我长大了，······”因为他们在家里以及周围就已经目睹了太多现实世界的死亡和暴力，所以觉得成年人的世界是靠不住的。在我们的对话中，蒂娜有时告诉我她想当一个老师，有时她又说希望能成为美发师，完全符合她这个年纪的女孩子普通而常常变换的愿望。但是每次当我们具体讨论到各种目标时，我都要花时间来帮助她认识到，未来是可以计划的，是可以预期，甚至可以改变的，并不是发生在自己身上的一系列不可预见的事件。
我也会和她的妈妈交谈，讨论她在学校和家里的行为，以加深对她生活的了解。当然还有在学校里面常见的情形。不幸的是，放学后，蒂娜和弟弟回到家中，总是要有好几个小时后萨拉才会下班回家。萨拉让孩子们确认自己的身份才开门，附近有些邻居是可以在紧急情况时去求助的，但是她再也不想冒险让孩子们受到看护的虐待了。因此孩子们就这样独自呆在家里，通常是看电视。而且萨拉承认，因为两个孩子都曾经被虐待过，所以有时孩子们会玩一些带性意味的游戏。
萨拉决不是疏忽大意的母亲，但要独自工作抚养三个小孩，常常让她筋疲力尽，力不从心和意志消沉。任何父母在面对这些受过创伤的儿童的情感需求时，都会感到力不从心。在这个家里，没有什么共同玩耍或是呆在一起的时间。就像许多经济困顿的家庭一样，总是会有更紧迫的需求，可能是财务上的，可能是医疗上的，也可能是情感上的，必须要立马关注才能避免出现像无家可归、失去工作，或是陷入无法偿还的债务等毁灭性的灾难。
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