寻求安全：创伤后应激障碍和物质滥用治疗手册（万千心理）

许多临床工作者发现，创伤后应激障碍（PTSD）与物质滥用的共病现象十分普遍。但长期以来，临床治疗中要么仅仅关注如何戒断，要么仅仅关注PTSD的治疗，结果却是患者不断“复吸”，或是创伤梦魇久久不能疗愈。因此，无论是精神科医师或者心理治疗师，都应该了解PTSD与物质滥用的密切关系，也应该遵循双管齐下的原则进行治疗。这本手册提供了一套经过临床验证的认知行为治疗方法，双管齐下，严谨有效，操作性强，非常值得国内的临床工作者学习借鉴。因此，这本书是每一位心理咨询师、心理治疗师和精神科医师都应认真阅读的前沿资料。

作者积累多年的临床工作经验，结合长期的实证研究结果，在心理治疗领域里富有开创性地提出了创伤后应激障碍应与物质滥用合并进行治疗的新理念。本书前一部分对这种新理念以及基于此理念发展出来的一套认知行为疗法的背景、原理、操作原则做了全面的介绍，后一部分则详细阐述了这一疗法的具体实施方法和所需材料。总之，这是一本可行性和实效性都很强的专业治疗手册。

Lisa M. Najavits， 美国波士顿大学医学院精神科教授，哈佛医学院讲师，波士顿退役军人医疗中心临床心理学家。她的专业著述超过140项，并获得多项专业嘉奖。

童慧琦博士，美国加州大学旧金山分校医学院精神科临床助理教授，美国旧金山军人医疗中心专职临床心理学家、临床督导、女性精神卫生部门心理培训主任。

我做了20年临床工作，如今读了此书才认识到：解决PTSD与物质成瘾问题的确应该双管齐下，打断其交互作用才能事半功倍，否则难免功亏一篑。无论是精神科医师或者心理治疗师，都应该了解PTSD与物质滥用的密切关系，也应该遵循双管齐下的原则进行治疗。
——中国科学院心理研究所教授祝卓宏

帮助患者获得安全感是创伤后应激障碍和物质滥用治疗成功的关键。因此本手册中的各种治疗技术都以帮助患者获得安全感作为优先考虑。通过本书，治疗师可以很清晰地了解到在特定治疗情境中该做什么及如何去做。
——上海交通大学医学院附属精神卫生中心副院长赵 敏

“寻找安全”的理念实际上回答了创伤后心理治疗的原则性和核心性问题：你能否做到不让患者成为你下一次“好心”的受害者，这取决于你是否能够理解他们的“不说”，并围绕着“不说”去做更多的工作。
——武汉市心理研究所所长施琪嘉

治疗简介

第1章概述
创伤后应激障碍和物质滥用
关于“寻求安全”
“寻求安全”的原则
“寻求安全”是如何发展起来的
实证研究
“寻求安全”与其他现存的治疗有何不同
一个患者的创伤后应激障碍和物质滥用体验

第2章治疗的实施
治疗形式
将“寻求安全”应用于不同的情境
准备
过程
治疗实施
治疗指南
困难处境和紧急状况
治疗前的清单
适用于所有治疗的资料

治疗主题

治疗介绍/个案管理
安全
创伤后应激障碍：要回你的力量
脱离情感痛苦（着陆技术）
被物质滥用控制的时候
寻求帮助
照顾好自己
同情
红旗与绿旗
诚实
康复思想
整合分裂的自我
承诺
创造意义
社区资源
在关系中设立界限
发现
让他人支持你的康复
应对扳机点
尊重你的时间
健康的关系
自我滋养
从愤怒中愈合
生活选择游戏（回顾）
治疗结束

参考文献

我是我们家族中克服了创伤后应激障碍（PTSD）的第三代女性。我的母亲和外婆是匈牙利人，她们在第二次世界大战集中营里饱受创伤之后，悲壮地存活了下来。当时，我的母亲只有10岁。而1987年在纽约，有个陌生人欲强奸我未遂，但用剃刀划破了我的脸。我提及这些历史是因为下面的满带情感的工作，而这些工作是克服创伤所需要的—既来自我对我母亲和外婆的观察，也来自我自己的体验。我提到这些历史也因为此书本身也是为减轻这些痛苦的一种努力（以一种非从理性出发的、逆时的方式）。在孩提时我就已经感觉到这些痛苦并觉得有责任去解决它们。我同时也意识到，很多患者可能有着更可怕的故事，这本书则是一个解决问题的尝试，我希望能够帮助到他人。如果我能让时光倒转，我希望我的家庭能够得到更多的帮助。但那时候，创伤及其治疗领域尚没有得到很好的发展。
在过去的几年里能有机会来发展这个项目，我感到很幸运。我们正处在发展新的心理治疗的激动人心的时刻，尤其对创伤后应激障碍和物质滥用的治疗的发展。想想这些领域真是焕然一新。“酒精中毒/酗酒（Alcoholism）”一词直到20世纪50年代才出现（Miller，1995），而资助该项目的美国国家药物滥用研究所（National Institute on Drug Abuse，NIDA）仅仅成立于20世纪70年代。事实上，在20世纪的上半叶对物质滥用的心理治疗被视为“浪费”（Najavits & Weiss，1994a），一直到近10年间才出现了将物质滥用与精神障碍挂起钩来的努力。与此类似，创伤后应激障碍直到1980年才首次被划归为精神障碍，在20世纪的大部分时间里，它仅仅是时隐时现 （Herman，1992）。恰如在治疗中的患者一样，这些领域随着时间经历着起伏。
在本书中，我尽可能细致地阐释一种能够帮助到他人的治疗模式。它集合了不同的素材：过去6年间在患者中的实证研究，以及大量的试误工作（参见第1章）。同时它依旧处在发展的一个初期阶段。虽然它是第一个得到实证评估的适用于创伤后应激障碍和物质滥用双重诊断的治疗模式（Najavits，Weiss，Shaw & Muenz，1998e），但这只是前期研究的结果。还有很多需要探索的，该模式在不同的治疗条件下，如不同的患者、治疗师，其效果如何，以及它是否仅对此双重诊断有效等。目前为止，已经完成了几个研究，还有一些研究正在进行当中。尽管尚处于发展的初期，但它已经在研究中和治疗师的临床工作中以及使用它的患者中得到了很多积极的结果（参见第1章）。
我同样也意识到，虽然一本手册看上去像是可以提供“所有的答案”（由于结构性以及大篇幅，外加许多材料和讲义，该手册看上去尤其如此），但我特别清楚没有简单的答案。事实上，我觉得写这本手册颇具讽刺意味，因为我一直相信治疗师比治疗模式本身更为重要。因此，我尝试做的是为治疗师们提供他们本人可能难以收集到的资源，但最终治疗师本人才是治疗的核心。“谁能将舞者从舞蹈中分离出来呢?”我不认为没有能力的人拿到这些资料会有用处；也相信对有能力的治疗师而言，得到好的结果也不一定仅仅因为拥有这些资料。手册是一种工具，与其他工具一样，可以用来助人或者害人。一个看似简单的如“寻求帮助”这样的主题，以不同的方式实施可以使患者觉得更有力量或者觉得更加弱小。
我同样也认识到这种治疗模式基于我自己的应对策略。它具有行为导向，信息量大，而且对患者情绪上的痛苦十分敏感。在跟同事的交流中，我们意识到我们每个人发展出了各自的治疗模式，它们反映了我们在这个世界上独特的应对方式，所以具有天然的偏向。
在写作本书的时候，很重要的一点是我们不仅仅从认知行为治疗中，也从心理动力学中来汲取营养。这部分跟我所拥有的特别的机会有关：在我的研究生和实习生涯当中（以及之后），我得到了学习认知行为治疗和心理动力性治疗两种训练；而且作为治疗师，我觉得任何一种单独的治疗都是不完整的，两者可以彼此丰富。正如一个同事在阅读本书的草稿时提到的，那些动力性的因素总是“从后门悄悄地溜进来”。虽然本手册主要基于认知行为治疗，但我希望它也汲取了心理动力学理论的一些智慧。出于对物质滥用的重视，我对十二步疗法和其他自助传统也抱有极高的敬意。
我也清醒地认识到治疗无法做到哪些事。它无法防止人们彼此伤害的倾向；它无法抵抗加在那些弱势民众身上的势力（从糟糕的居住区到贫穷）；它也无法改变这样一个事实：对于创伤治疗最深刻的学习，除了这本手册外，还需要大量社会的、患者的和治疗师的资源。创伤是一种极端的厄运—生错人家或者在错误的时间身处错误之地的厄运。它触及生存的不确定性，一切都可能出错，毫无理由和公正可言。物质滥用则是一个失去控制的疾病，当它合并创伤后应激障碍的时候，人们将面对一场巨大的战役。
最后，改变是一个神秘的过程。很难知道谁会成功，更难知道为什么。有很多要素可能推动治疗—某个治疗师、某本书、在某一个时刻以某种方式说过的话语—但最终究竟是什么促进了改变却依旧是个未知数。然而，很清楚的是这个过程需要患者和治疗师共同全心投入。下面是我最喜欢的两段名言，描述了改变究竟有多么艰难。第一个是20世纪早期的观点，第二个则比较近些。
你以为改变容易吗？
啊，很难改变，很难有所不同。
就像穿过湮没的河流。
—摘自D.H. 劳伦斯的诗《改变》 （1971）
人们如何改变?上帝用有齿的指甲将肌肤撕开，从喉咙到腹部，然后伸进一只巨大的肮脏的手，攫获你的血脉，它们想从他的掌握中滑脱，但他攥得愈发紧了，他坚持着，又拉又扯，直到你的五脏六腑全给掏了出来。痛！ 我们几乎无以表达。然后他将它们重新塞回，肮脏、纠结、撕裂。缝合则全得靠你自己了。
—摘自Tony Kushner的剧作《天使在美国》，（1994）
这绝不令人愉快，而这些患者们的生活或者在康复中需要触及的深层次情感同样如此。他们应该得到我们最好的支持，应该得到一个更好的未来。
LISA M. NAJAVITS
……

“没有一次危机应该被浪费”这句在创伤界流行的话语，反映了坚韧的人性和不容剥夺的希望。
2008年，汶川大地震震后重建揭开了中国在创伤救援领域从基础设施、紧急应对体系、医疗、科研、社会福利、政策制定等各方面整合发展的序幕。其中在精神卫生方面，一系列有关治疗心理创伤的图书相继面市。有国内学者主编的学术专著，如武汉市心理研究所所长施琪嘉教授主编的《创伤心理学》，也有由国外在创伤领域工作的专业人员所引进的著述，如美国国家儿童创伤应激中心、美国国家创伤后应激障碍中心共同编写，美中心理治疗研究院组织翻译的《心理急救现场操作指南》（第二版）。这些图书都为中国创伤治疗的专业化发展添砖加瓦。
在物质滥用方面，随着经济的发展和国内外交往的增多，近二十年来，药物滥用患者的数量在中国急剧上升。相关新法案把物质滥用如国外一样纳入了精神类疾病的医疗范畴。这种改变有利于为物质滥用障碍患者（包括酗酒者和吸毒者）去除污名，帮助他们接受治疗及获得相应的社会保障。
在创伤康复和物质滥用康复的过程中，“重建安全和稳定”都属于第一阶段的工作。而且创伤后应激障碍和物质滥用障碍有着很高的共病率，本书所介绍的“寻求安全”疗法则是第一个得到实证研究支持的、针对该双重诊断人群第一阶段的康复目标来设计的心理治疗方法（但它也可以用于具有单一诊断的人群）。本疗法同时汲取了认知行为治疗和动力性治疗的养分，结构严谨，从认知、行为、人际和案例管理四个方面，用充满鼓励的、慈悲的语言，不厌其详地针对两个疾病中常见的问题，向患者教授切实有用的安全技术。其主旨是以安全的应对来取代不安全的应对。其对心理病理的诠释（包括创伤性应激障碍和物质滥用）则充满了人本主义精神：应对有适应性和适应不良性之分，但没有对错之分；无论哪种情况，个体都可以动用所有内在和外在的资源去作出最安全的选择。
许多临床工作者对与该人群工作的艰巨性和复杂性都深有体会。这份工作需要临床工作者深具智慧并投注情感：对绝望之情和评判之心保持觉察，充满同理和慈悲，不被耗竭。本书作者、美国波士顿大学的Lisa Najavits教授本人自小就目睹其母亲和外婆遭受着纳粹集中营的经历所带来的创伤之痛。她自己也是创伤性生活事件的亲历者。她在这份工作中倾注了大量感情。而我在对这一人群的工作中，同样倾注了感情。一则，因为我的生活中也有至亲多年来一直挣扎在物质滥用的泥沼中，我深知其对个人、家庭的巨大伤害。二则，汶川大地震后这些年来，我一直与四川德阳什邡地区的老师们共同工作，经由他们把“寻求安全”的一些技能带到有创伤症状的中学生中，得到不少令人鼓舞的反馈。同时，在美国旧金山军人医疗中心的临床工作中，我从2008年起由Martha Schmitz教授（Najavits教授尚在哈佛医学院时的博士后）带着我一起做“寻求安全”小组治疗，而如今我带着自己的博士后做小组治疗，这6年间，我亲眼见证一次又一次水滴石穿的疗愈、成长和转化。以上种种，都是我翻译此书的源源动力。
从2008年接触到此书的草稿时起，翻译经历了一段漫长的过程。我又一次觉得成就一本译著如养育一个孩子。我要感谢本书的共同翻译：上海市精神卫生中心的王振博士、西安第四军医大学的王文博士以及我的外甥张立人，感谢他们不仅贡献了时间和文字，还给了我无尽的、等待的耐心；感谢上海市卫生局的肖泽萍教授和武汉市心理研究所施琪嘉教授在百忙中审校了书稿；感谢中科院心理所祝卓宏教授、上海市精神卫生中心赵敏教授，以及施琪嘉教授根据他们亲身的工作体验和对本书的细致阅读，写作了推荐序。本书作者Najavits教授和Schmitz教授则在翻译过程中对我充满关切、有问必答。另外，我还要感谢聂崇彬、程宝林、茅晓玮、刘荒田、王性初等硅谷湾区的作家们向旧金山总图书馆和四川灾区老师捐赠此书的慷慨和情义。最后，我要感谢中国轻工业出版社“万千心理”慧眼识书，让中国的医疗体系和社区工作人员能够学到这种同时治疗创伤后应激障碍和物质滥用障碍的科学的、可操作的、满带慈悲的新疗法。
“It takes a village to heal.”
确实，一个人的创伤，可能需要一整个村庄的人齐心协力才能疗愈。治疗创伤后应激障碍和物质滥用，任重道远。
童慧琦
2014年4月于美国