生产班组100个应急处置案例分析

《生产班组100个应急处置案例分析》对违章违纪与人员操作事故的类别、原因等因素进行了分析，把违章违纪与人员操作事故分为八类，即：违章违纪造成的伤害事故、未做好个人防扩造成的伤害事故、冒险行为与冒险作业造成的伤害事故、缺乏安全监护造成的伤害事故、忽视安全操作规程造成的伤害事故、操作错误造成的伤害事故、未经检查确认造成的伤害事故、缺乏联系确认造成的伤害事故。通过对大量事故案例的发生经过、原因、教训的细致分析，深入了解违章违纪与人员操作事故。《生产班组100个应急处置案例分析》中，对违章违纪与人员操作等八类事故，有针对性地提出班组应对措施与讲座例如在对忽视安全操作规程造成的伤害事故班组应对措施中，介绍了导致忽视安全操作规程的心理因素，分析了常见常见的忽视安全操作规程的情况，提出采取标准化作业等方式，制约和纠正忽视安全操作规程的行为。对此还专门设置了“班组讨论话题”，希望通过大家讨论的形式，相互启发、相互促进，深化对忽视安全操作规程的认识，并在实际生产作业中彻底杜绝忽视安全操作规程的行为。

第一部分 生产作业应急处置失误案例分析
（一）鼓风机防爆板爆破后急于检查导致的失误
（二）发生设备故障阀门处置不当导致的失误
（三）氯气泄漏冒险紧急处置不当导致的失误
（四）萝茨机焊接起火不停机盲目灭火的失误
（五）发现氯气瓶漏气不迅速关闭阀门的失误
（六）不慎将进气管扭断应急处置不当的导致
（七）酒精灌装作业发生溢出处置不当的失误
（八）炼油炉突然起火未能及时报警的失误
（九）化工厂有毒物质泄漏顺风疏散导致的失误
（十）有毒气体尚未消散盲目返回厂区的失误
（十一）掉入草酸母液池延误处理时机导致的失误
（十二）堵漏过程中接触有毒物质冲洗不彻底的失误
（十三）吸入毒气后没有及时进行治疗的失误
（十四）抽取汽油配制胶水开关电源造成的失误
（十五）违章使用酒精炉起火后处置不当的失误
（十六）室内汽油瓶发生破裂起火处置不当的失误
（十七）化学品起火缺乏知识贸然救火的失误
（十八）电焊作业未清除周围可燃物的失误
（十九）电焊作业留下隐患未细致处理的失误
（二十）违章焊接作业出现危险不进行检查的失误
（二十一）发现锅炉严重缺水盲目加水的失误
（二十二）锅炉缺水接班人员匆忙加进大量冷水的失误
（二十三）液化气罐泄漏用明火查看漏点导致的失误
（二十四）液化气钢瓶减压阀泄漏慌乱中拧反的失误
（二十五）排除故障冒险推摇吊篮造成坠落的失误
（二十六）冒险排除故障保护人员措施不当的失误
（二十七）不会使用自救器导致一氧化碳中毒的失误
（二十八）火灾中受困者欠缺逃生技能的失误
●班组应对措施与讨论
班组讨论话题

第二部分 生产突发事故紧急处置成功案例分析
（一）充装液氯意外泄漏应急处置排除险情事例
（二）阀门裂缝液氨泄漏应急处置化解险情事例
（三）液氨泵垫片突然裂开液氨泄漏应急排险事例
（四）制定事故预想方案临危不乱及时处置险情事例
（五）生产中设备发生爆呜起火迅速处置事例
（六）液氨泄漏启动应急预案及时排除险情事例
（七）安全工程师巡检发现问题及时处置事例
（八）发现危险紧急处置成功避免液氨泄漏事例
（九）检测发现事故隐患及时处置避免损失事例
（十）发现配电室故障紧急处置避免事故事例
（十一）焊接作业乙炔气瓶着火临机果断处置事例
（十二）反应釜压力急剧上升指挥人员迅速撤离事例
（十三）发生静电起火不慌张迅速消除危险事例
（十四）放空罐液位不正常细心分析排除险情事例
（十五）不怕冷潮热讽坚持安全作业避免伤害事例
（十六）铁路巡道工细心巡查三年排除百处隐患事例
（十七）“装置神探”技术高超排查重大隐患事例
（十八）创造“望、闻、听”巡检方法多次发现隐患事例
（十九）司炉工细心观察发现烟囱出现摇晃隐患事例
（二十）细心检查发现和排除重大事故隐患事例
（二十一）雷电发生之后及时发现和消除危险事例
（二十二）安全警觉发现漏电避免人员发生触电事例
（二十三）安全员刘永临危不惧抢救窒息工友事例
（二十四）在特大火灾中沉着应对奇迹般地脱险事例
（二十五）在熊熊烈火中不惧艰险出生入死救人事例
●班组应对措施与讨论
班组讨论话题

第三部分 化工生产人员中毒紧急救援失误案例
（一）化肥厂仓库救火缺乏防护措施多人中毒事故
（二）出现险情盲目进入混料罐救人中毒窒息事故
（三）盲目使用过滤式防毒面具救人导致的中毒事故
（四）发生一氧化碳中毒救援不当多人中毒事故
（五）发生险情指挥抢救不当多人煤气中毒事故
（六）检修作业准备不足发生险情人员中毒事故
（七）下窑救人缺乏经验解开安全绳窑内中毒事故
（八）炉内多人作业盲目救援导致的多人中毒事故
（九）发生险情抢救措施不当导致的硫化氢中毒事故
（十）急于救人安全措施不当造成高空坠落事故
（十一）未弄清釜内情况盲目救援导致的伤亡事故
（十二）发生紧急情况盲目救人导致的一氧化碳中毒事故
（十三）发生硫化氢中毒救援措施不当多人中毒事故
（十四）错误使用过滤式防毒面具下罐救援中毒事故
（十五）对有毒情况认识不清导致救援中多人中毒事故
（十六）抢救时头部撞到池壁落入池内造成的伤亡事故
（十七）检修合成反应器救援不当多人中毒事故
●班组应对措施与讨论
班组讨论话题

第四部分 其他生产人员中毒紧急救援失误案例
（一）造纸厂清洗浆池人员中毒盲目救援造成的事故
（二）造纸厂盲目下纸浆井救人多人中毒事故
（三）造纸厂清理纸浆池贸然下池救人中毒事故
（四）造纸厂清理储浆池救护不当多人中毒事故
（五）造纸厂盲目进入纸浆池救人窒息死亡事故
（六）造纸厂纸浆池维修机械救援不当硫化氢中毒事故
（七）造纸厂职工缺乏救助常识多人硫化氢中毒事故
（八）印染厂清理污水池抢救不当多人中毒事故
（九）腌制品厂清洗腌制池多人硫化氢中毒事故
（十）辣椒酱发酵池盲目救人多人中毒事故
（十一）酿造厂制醋池人员中毒救援不当事故
（十二）淀粉公司清理中和池救援不当多人中毒事故
（十三）米粉厂员工入井修理水泵多人救援窒息事故
（十四）净水剂厂清理澄清池盲目抢救多人中毒事故
（十五）水厂清理蓄水池救护不当多人中毒事故
（十六）皮毛厂对硫化氢缺乏认识救人多人中毒事故
（十七）清理排污沟不加防护盲目救人造成的伤亡事故
（十八）污水处理站清理水池贸然下池救人中毒事故
（十九）酒业公司污水池救援不当硫化氢中毒事故
（二十）污水泵站深井内作业硫化氢中毒及抢救事故
（二十一）含油污水过滤罐作业救援不当人员窒息事故
（二十二）隔油池涂刷防水涂料救援不当多人中毒事故
（二十三）建筑施工人员中毒抢救不当多人伤亡事故
（二十四）桥墩孔二氧化碳超标救人不当伤亡事故
（二十五）雨水排水井清理作业救援不当伤亡事故
（二十六）高炉废气中毒救助失败多人死亡事故
（二十七）救护员救人心切防护不当中毒死亡事故
●班组应对措施与讨论
班组讨论话题

第五部分 突发事故应急救援成功案例分析
（一）化工公司氯气罐发生破裂泄漏的应急救援
（二）化肥厂液氨站输氨管破裂泄漏的应急救援
（三）化工公司阀门垫片损坏液氢泄漏的应急救援
（四）化工厂加氨阀填料压盖破裂液氨泄漏的应急救援
（五）化工公司液气分离器爆炸起火的应急救援
（六）磷肥厂设备改造引发爆炸起火的应急救援
（七）化工公司原料储罐爆炸起火的应急救援
（八）涂料厂苯罐车静电引发爆炸起火的应急救援
（九）吉林石化公司双苯厂爆炸事故的应急救援
（十）钢铁集团公司煤气管道突然起火的应急救援
（十一）丙烷液化气储罐发生泄漏事故的应急救援
（十二）液化气供应站液化气大量泄漏的应急救援
（十三）丙烯运输管线被挖掘泄漏后的应急救援
（十四）除尘器罐内焊接作业煤气中毒的应急救援
●班组应对措施与讨论
班组讨论话题

1997年2月18日13时50分，河南商水某化肥厂车间点过名后，维修工开始检查各自所承包的设备。当吹风气回收岗位维修工韩某发现自己承包的吹风气回收岗位的软水加热器进口阀门盘根外漏时，便马上进行处理，也没下来与操作工和车间进行联系。由于处理难度大，他把软水加热器甩掉进行处理（现场调查事故时发现该设备近路阀门开着，进、出口阀门关着）。结果该设备发生爆破。爆破产生的冲击波将韩某从距地面9米高的软水加热器上推出约10米坠地身亡，近路阀门被撕裂，封头向西南方向飞出约20米。
造成事故的原因，是韩某在处理软水加热器进口阀门盘根外漏时，关闭了软水加热器的进、出口阀门，使软水加热器内的软水处于静止受热状态，当时烟道内的温度高，软水在加热器内受热很快汽化，增加了软水加热器内的压力，因为这种压力没有出处，不断受热的软水继续汽化使压力超过该设备最大承压极限，从薄弱环节处发生爆破。

班组是企业的细胞，是安全生产的第一线，是企业完成各项工作的基础。班组的安全生产状况如何，直接关系到企业的安全生产状况。班组平安，则企业平安；班组不安，则企业难安。因此，加强班组的安全管理，对于保证企业正常生产秩序，提高企业生产效率，促进企业发展具有重要意义。正是由于班组是企业生产活动的主角，是企业完成安全生产各项目标的主要承担者和直接实现者，所以企业安全管理的各项工作必须紧紧围绕生产一线——班组开展才有效。
从许多事故案例（包括重特大事故）来看，事故的发生与班组的安全管理有直接的关系。例如，1994年11月13日，吉林省辽源矿务局泰信矿四井发生一起特大煤尘爆炸事故，死亡79人，伤129人，直接经济损失约320万元。造成这起事故的直接原因，是泰信矿四井蹬钩工张延龄在作业中违章多挂重车，致使矿车鸭嘴断裂跑车，撞击摩擦产生火花引燃煤尘爆炸。再如2005年11月13日，中石油吉林石化公司双苯厂在生产过程中，由于当班操作工停车时操作失误，未将应关闭的阀门及时关闭，导致进料系统温度超高，长时间温度超高后引起爆裂并引起连环爆炸，造成数万名居民和大学生紧急疏散，以及松花江污染事件。
据统计，当前伤亡事故中，包括重大、特大事故，因为不可抗拒的自然灾害或目前技术上还不能解决的原因而造成的事故是极少的，绝大多数属于责任事故。在这些责任事故中，90％以上的事故发生在班组，80％以上的事故是由于违章指挥、违章作业和设备隐患没能及时发现、及时消除等人为因素造成的。这些因违章指挥、违章作业以及操作失误所导致的事故，具有很强的随机性和突发性，其中一个重要原因就是班组安全管理薄弱，缺乏有效的控制措施。如果在事故发生之前，班组长或者班组安全员、班组的老职工安全意识强一点，管理的严格一点，及时纠正违章作业行为，这样惨痛的事故就有可能避免发生。类似情况，在一些常见多发事故中体现得更为明显。在这套“班组安全100丛书”中，对此类常见多发事故进行了详细的介绍和深入的分析。此类情况下，有的时候就是因为班组长或者班组安全员认真负责一点，小心谨慎一点，就可以避免事故的发生，就防止了事故的伤害，就挽救了一些人的生命，这样的事例，数不胜数。
企业的安全生产需要建立长效机制，需要制定各项安全管理规章制度，需要企业领导和其他管理人员予以充分重视，需要进行安全投入改善设备设施，除此之外，还有一个更加重要的“需要”，那就是需要把规章制度、预防措施落实下去。某企业在门口立起这样一块牌子“开会+不落实＝零，制度+不落实＝零”。这个牌子树得好，这两个“公式”也好，言简意赅，寓意深刻，令人深思。安全生产工作需要扎扎实实，一步一个脚印，不能躺在会议、制度上睡大觉，不能成天说套话、废话、空话、大话。人是安全生产过程中起决定作用的因素，企业的设备、工具和原材料等，都要由班组掌握使用；企业的生产、技术、经营管理和各项规章制度的贯彻落实，也要通过班组的活动来实现。企业的安全工作要落实，落实到哪里呢？就要落实到班组，落实到职工。
自1988年全国总工会、国家经委联合颁发《工业企业班组安全建设意见纲要》以来，许多工会组织和企业，结合自身的实际情况，狠抓了班组安全建设，取得了显著成效。例如天津市自1995年开展创建安全先进、标兵班组竞赛活动以来，创建活动取得了明显成效，班组安全建设日益成为预防和杜绝伤亡事故的前沿阵地。从1997年和1998年的统计报表中可以看出，全市有9万多个班组的近百万职工提出事故隐患10.65万项，纠正违章6.65万余项，避免可能发生的事故7 600多起，为国家和企业至少挽回经济损失2.75亿元。实践证明，开展班组安全创建活动，加强班组的安全管理，对于预防事故的发生，保证企业安全生产起到了重要作用。
这套“班组安全100丛书”的编辑出版，我认为十分必要。班组在实际生产作业中，需要安全生产知识，需要具体的安全管理方法和经验，需要预防事故的具体措施，这套丛书比较详细全面地对班组安全管理（活动）经验与方法进行了介绍，对人员操作事故、设备事故、人员操作与设备管理交叉事故案例作了分析，此外还对紧急情况应急处置案例作了分析，切合了班组的需要。参加丛书的编写人员许多来自企业，他们之中大部分人都曾经担任过班组长，对班组的学习、生产情况十分熟悉，都有着切身的感受，所以从选材、叙述、语言文字等方面注意了班组的实际需要，下了很大的功夫，作了很大的努力。
安全生产是人们共同的追求与期盼，是国家经济发展的需要，也是企业发展的需要。在此希望企业的领导者，首先从自身做起，重视安全生产，关口前置、重心下移，重视班组建设，切切实实把班组安全工作做好。