麻省总医院临床麻醉手册（原书第8版 中文翻译版）

美国麻省总医院是美国哈佛大学医学院的教学医院，也是美国最高水平的医院之一。由该院麻醉科编写的枟麻省总医院临床麻醉手册枠是美国麻醉医师的经典教科书，具有很高的权威性，美国麻醉医师几乎人手一册。《麻省总医院临床麻醉手册：原书第8版（中文翻译版）》自30余年前出版以来，不断改版更新，现已出第8版。本书内容丰富、精炼、实用，对麻醉操作、管理做了详细全面的介绍，非常适合各级临床麻醉医师、内科及外科住院医师等使用。

第一篇 麻醉前病人评估
第1章 麻醉前病人评估 Tauber A,Kraft M
第2章 心脏疾病的特殊问题 Shaefi S,Chitilian HV
第3章 肺疾病的特殊问题 Cintora SC,Shepherd KE
第4章 肾脏疾病的特殊问题 Vazquez R,Benedetto W
第5章 肝脏疾病的特殊问题 Maya SM,Levine WC
第6章 内分泌疾病的特殊问题 Drewry AM,Peterfreund RA,Lee SL
第7章 感染性疾病与麻醉中的感染控制 Shaefi S,Schmidt U

第二篇 麻醉实施
第8章 麻醉安全 Goldhaber-Fiebert SN,Cooper JB
第9章 麻醉机 Vaclavik AR,Ginsburg G
第10章 监测 Chatburn J,Sandberg WS
第11章 静脉麻醉药和吸入麻醉药 Benkwitz C,Solt K
第12章 神经肌肉阻滞药 Evgenov OV,Dunn PF
第13章 气道评估与处理 Gauran C,Dunn PF
第14章 全身麻醉的实施 Chin VA,Forman SA
第15章 局部麻醉药 Jowza M,Minehart RD
第16章 脊麻、硬膜外和骶管麻醉 Lewis JM,Pian-Smith MCM
第17章 区域麻醉 Fragoza K,Warren L
第18章 麻醉期间问题 Bloom JD,Baker K
第19章 围手术期血流动力学调控 Bateman BT,Ortiz VE
第20章 腹部手术麻醉 Singer EA,Marota JJA
第21章 胸科手术麻醉 Naganuma J,Alfille PH
第22章 血管手术麻醉 Pavao MR,Bittner EA
第23章 心脏手术麻醉 Small E,Qu JZS
第24章 神经外科手术麻醉 LeGrand SA,Szabo M
第25章 头颈部手术麻醉 Cauley BD,Pederson DS
第26章 泌尿外科手术麻醉 Lukauskis KC,Kimball WR
第27章 老年病人麻醉 Xie ZC,Finer C
第28章 新生儿急症手术麻醉 Ko JY,Bain LC,Cronin JH,Roberts Jr JD
第29章 儿科麻醉 Vassallo SA,Pappas LL
第30章 妇产科麻醉 Ortman A,Leffert L
第31章 门诊手术麻醉 Hodge CJ,Wollman L
第32章 手术室外麻醉 Graetz TJ,Marota JJA
第33章 创伤和烧伤麻醉 Kumar V,Baker K
第34章 输血治疗 Raju SVY,Charnin JE

第三篇 围手术期问题
第35章 麻醉后恢复室 Kumar A,George EE
第36章 围手术期呼吸衰竭 Shaughnessy MR,Bigatelle LM
第37章 成人、小儿及新生儿复苏 Pino RM,Randel BE,Tokarcyzk AJ
第38章 疼痛 Bartels K,Rathmell JP
第39章 补充和替代医学 Gargarian MA,Harrell PG
第40章 伦理学和临终问题 Berg S,Allain RM
附录A 补充药物信息 Haydar B
英汉名词对照

第 1 章 麻醉前病人评估 Tauber A，Kraft M
Ⅰ.概述
麻醉前评估的目标，包括建立良好的医患关系，了解病人 需行手术治疗的外科疾病以及是否存在其他系统疾病，制 定恰当的围手术期麻醉管理方案，并取得病人或其家属同 意 。 麻醉医生会诊应在病志上详细记录所选择的麻醉方 式 、益处及相应的风险 。 术前评估的主要目的是减轻病人 术前焦虑 、降低围手术期并发症的发生率和病死率 。
Ⅱ.病史
通过病志先了解相关信息，然后访视病人 。 访视时了解病 史可以减轻病人术前焦虑 。 如果无入院病志，可通过病人 负责医生与内外科医生病例讨论记录，对病人的病史加以 补充完善 。 年龄和 ASA 分级能够准确地预测病人不良后 果，但对病人日常活动情况如最大运动耐量水平的了解， 有助于全面评估病人围手术期的预后 。
A.麻醉医生应了解现存外科疾病的症状 、实施的诊断性 检查 、可能的诊断 、初始治疗及病人的反应等 。 注意病 人的生命体征和估计体液平衡 。
B.并存疾病可能使病人的麻醉和手术过程复杂化 。 需以 “器官和机体系统”的角度，注意病人近期症状 、体征及 治疗后的整体变化（详见第 2 ～ 7 章）。 某些情况下，如 特殊检查的临床意义 、不熟悉的药物治疗 、病人基础状 态的异常变化等应请相关科室进行会诊 。 麻醉医生应 了解自己的权限和责任，不应要求专科会诊医生解决 麻醉及其相关的问题 。
C.明确并存疾病的治疗方案 、药物种类及剂量 。 尤其应 注意抗高血压 、抗心绞痛 、抗心律失常 、抗凝血 、抗惊厥 及内分泌系统（如胰岛素等）药物的用法和用量 。 围手术期是否继续使用这些药物，根据病人的病情程度 、停 药后的潜在影响 、药物的半衰期 、与麻醉药物联合使用 后发生不良反应的可能性而定 。 一般常规药物可应用 至手术前 。 围手术期是否给予阿司匹林 、氯吡格雷（波 立维）和 β 受体阻滞药等药物治疗，应与相关科室会诊 医生结合病人病情权衡利弊共同决定 。
D.变态反应和药物反应：围手术期常见药物非变态反应 的副作用，易被病人误认为变态反应 。 事实上，真正的 变态反应非常少见，临床确定药物“反应”的确切性质 也相对困难 。 因此，了解病人是否存在“变态反应”的 病史非常重要 。
1.变态反应：药物使用后（通过直接观察 、病志记载或 病人描述）产生皮肤征象（荨麻疹伴瘙痒或皮肤潮 红）、面部或口腔肿胀 、呼吸急促 、窒息 、喘息甚至休 克等情况，应考虑为变态反应 。
a.抗生素：是最常见的诱发因素，尤其是磺胺类 、青 霉素类 、头孢菌素类及其衍生物 。
b.食物：已知对蛋黄 、豆油等成分过敏的病人，麻醉 诱导和维持应避免使用丙泊酚 。
c.氟烷和琥珀胆碱：本人或其直系亲属既往有氟烷 或琥珀胆碱“过敏”病史的病人应引起特殊注意 。 该人群接触药物后，可能发生恶性高热 、氟烷性肝 炎或由异常等位基因产生的血清胆碱酯酶，致琥 珀胆碱代谢异常，出现术后肌肉阻滞恢复延迟 。
d.局麻药物：胺类局麻药（如利多卡因等）引起的变 态反应非常少见 。 某些病人注射局麻‐肾上腺素 混合药液后，出现心动过速 、心悸 、晕厥等现象， 可被误认为变态反应（实为肾上腺素反应）。 酯 类局麻药（如普鲁卡因）更易发生过敏反应（详见 第 15 章）。
e.含碘制剂：值得注意的是，贝类或海产品的过敏 史者并不意味着静脉应用含碘造影剂会发生过 敏 。 但对既往接触含碘消毒剂后出现局部接触 性皮炎的病人，应避免静脉注射含碘制剂 。
f.乳胶制品：手术前应明确既往是否有对乳胶制品 过敏或高敏反应的病史 。 既往对某种特定水果 或植物（如香蕉 、鳄梨 、栗子 、杏子 、木瓜等）高敏 的病人，30% ～ 50% 接触乳胶制品后可能发生交 叉反应 。 另外，对乳胶制品过敏的高危因素还包 括经常接触乳胶制品的病人（清洁工人或多次手 术病人）、肢体萎缩 、脊柱裂等内科疾病 。 对存在 上述危险因素且既往无相关皮肤或血清学检测 的病人，应采取特殊预防措施，如制定药物治疗 方案时应避免选用乳胶瓶塞的药品，并且在手术 室中也应避免使用乳胶手套等 。
2.不良反应和副作用：围手术期应用的多种药物能产 生可回忆的不愉快反应（如麻醉性镇痛药使用后的 恶心 、呕吐和皮肤瘙痒）。 单独应用氟哌利多的病人 可出现感觉 “缺失”（“locked in”）。
3.某些少见但重要的药物交叉反应可危及生命，用药 前需预见 。 如硫喷妥钠可能诱发致命的急性间歇性 卟啉症 ；接受单胺氧化酶抑制药治疗的病人，使用哌 替啶可诱发高血压危象 ；用于治疗阿尔茨海默病的 新型抗胆碱酶抑制药（如多耐哌齐 、加兰他敏 、利凡 斯的明等）可能延长琥珀胆碱的作用时间 。
E.麻醉史
1.应该复习以往麻醉记录了解以下信息：
a.对麻醉诱导前使用镇静药 、镇痛药和麻醉药的 反应 。
b.开放静脉通路和有创监测的类型及操作过程是否顺利 。
c.面罩通气的难易程度 、喉镜直视下可显露的视 野 、喉镜片 、气管导管的型号和大小及气管导管 放置的深度 。
d.围麻醉期间并发症：如药物不良反应 、术中知晓 、 牙齿损伤 、术后难治性恶心呕吐（PONV）、循环和 呼吸不稳定 、术后心肌梗死或充血性心力衰竭 、 非预定性入重症监护病房（ICU）后续治疗 、麻醉 苏醒延迟或需要再次气管插管 。
e.术中 、术后恢复室记录有助于了解病人术后麻醉 性镇痛药物的需要量 。
2.询问病人既往使用麻醉药物后的情况，是否出现术 后恶心呕吐 、声音嘶哑 、肌病 /神经病变等情况，尤其 要注意先前麻醉医生所描述的麻醉过程中所发生的 问题 。
F.家族史：家族成员中麻醉后出现不良反应的病人应引 起高度注意，并通过开放式问答题如“你们家族中有对 麻醉产生异常或严重反应吗 ？” 获取详细信息 。 此外， 还应询问有无恶性高热的家族史 。
G.个人史及习惯
1.吸烟史：有不能耐受运动史或存在排痰性咳嗽 、咯血 的病人，需要进一步检查和治疗呼吸系统疾病 。 虽 然吸烟的并发症（如 COPD 或肺癌 ）可能将吸烟者 视为围手术期肺部并发症高危因素，但是吸烟本身 不再被看做是一个主要危险因素 。 然而基于最近的 研究结果，仍建议病人戒烟，因为戒烟能改变人生过 程，如大手术的过程 。
2.药物和饮酒史：尽管病人主诉的药物和饮酒量通常 明显少于其实际用量，但有助于明确所用药物的种 类 、用药途径 、用药次数和近期用药情况 。 滥用兴 奋药可导致心悸 、心绞痛 、消瘦，心律失常和惊厥发 作阈值降低 。 急性酒精中毒者麻醉药物的需要量降 低，同时存在低体温和低血糖的倾向 ；然而酒精戒断 者则可诱发严重高血压 、震颤 、谵妄和抽搐，且麻醉药 物的需要量也明显增加 。 长期使用阿片类和苯二氮 .类药物的病人发生术中知晓的危险性增加 。
H.各系统回顾：目的包括发现隐匿疾病的症状，评估现存 疾病是否处于稳定状态 。 简单的系统回顾应包括下列 病史：
1.近期上呼吸道感染病史：尤其是小儿，易在全麻诱 导期和苏醒期发生支气管痉挛和喉痉挛等呼吸系 统并发症 。 近期有上呼吸道感染体征和症状（咳嗽 、 流鼻涕 、咽喉痛及发热）者须推迟择期手术 。
2.哮喘：哮喘病人麻醉诱导或气管插管后可引起急性 支气管痉挛 。 详细询问病人既往有无因哮喘发作 而住院或气管插管及需用激素治疗史，有助于判断 病人哮喘的严重程度 。
3.既往有冠状动脉疾病：在麻醉和手术的应激下，更 易诱发心肌缺血 、心功能不全或心肌梗死 。 心绞痛 、 运动性呼吸困难 、阵发性夜间呼吸困难及病人运动 肺活量等的评估，有助于疾病严重程度的判断 。
4.安装起搏器和（或）植入式心脏转复除颤器的心律 失常病人，术前需请设备厂家或电生理师会诊，了 解不同类型起搏器的特殊功能以及是否需要术前 重新调试 。
5.糖尿病：是罹患冠状动脉疾病的危险因素之一，尤 其是伴有自主神经功能改变的糖尿病病人可能同 时并存无痛性心肌缺血 。 自主神经功能改变也可 导致胃轻瘫和主动性反流 。 此外，糖尿病病人由于 滑膜糖基化造成颞下颌关节和颈椎关节炎，易发生 气管插管困难 。 询问病人平时家中的血糖监测情 况，以及最近有无症状性高血糖或低血糖，可以进 一步评估糖尿病是否得到良好的控制 。
6.未经治疗的高血压：麻醉过程中易出现剧烈的血压 变化 。 ECG 显示左室肥大的高血压病人，术后脑卒 中 、心肌梗死等并发症的发病率增加 。 利尿药可以 导致低血容量和离子紊乱，老年病人尤为常见 。
7.食管裂孔疝伴反流：麻醉诱导期间发生反流误吸的 危险性增加，需调整麻醉方案（如选择清醒插管或 快速诱导）。 注意了解病人是否有胸痛 、烧心 、反酸 甚至食物反流 。
8.头 、颈部接受放疗史：可能存在气道解剖结构异常 。
9.眩晕/晕动病史：术后易发生恶心呕吐 。 此外，存在 下列危险因素的病人，如女性 、有恶心呕吐病史 、非 吸烟者 、妇科手术 、腹腔镜检查 、斜视手术及术后需 要大剂量阿片类镇痛药物等，应选择合适的麻醉方 式（如全凭静脉麻醉）。
10.怀孕可能性：育龄妇女应询问末次月经时间，确定 是否怀孕，因为术前用药和麻醉药物可能影响子 宫胎盘的血流，成为致畸物或导致自发流产 。
11.阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：无论成年还是儿童， 围手术期都可能出现短暂的低氧血症 。 该类病人 需要对心血管系统 、呼吸系统及气道进行综合评 估 。 麻醉期间阿片类药物，尤其是儿童应该减少 用量 。
Ⅲ.体格检查
体格检查应该全面且有重点，特别注意气道 、心 、肺和神经 系统的检查 。 当实施区域阻滞时，应仔细检查脊柱和四肢 的情况 。
A.体格检查至少应包括以下几项：
1.生命体征
a.身高和体重：是计算用药量 、液体需要量及围手 术期尿量是否足够的有效指标 。 肥胖病人应使 用理想体重估算给药剂量和设置呼吸机参数（如 潮气量）。
b.血压：分别测量双上肢血压，注意二者之间的差 异（明显差异提示胸主动脉主要分支存在病变）。 疑有低血容量的病人，应检查体位变化对血压的 影响 。
c.应注意病人静息状态时的脉率 、节律 、浅静脉充 盈程度 。 使用 β 阻滞药的病人可能出现脉缓 ；发 热 、主动脉关闭不全 ；脓毒症的病人脉搏快速而 洪大 ；焦虑或脱水的病人脉搏快速而细弱 。
d.呼吸：观察病人静息时呼吸频率 、深度和呼吸方式 。
e.氧饱和度：应注意氧饱和度及静息状态需氧量 。
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